Тропонин Т, или Тропонин I, или СК-МВ (или ничего?)

Дифференциальный диагноз пациентов с болью в груди остается проблематичным. Показано, что 11.8-7% пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) были выписаны домой из отделения скорой помощи. Проверка нашего собственного отделения скорой помощи показала, что степень пропущенного прогностически значимого повреждения миокарда составляет 6-7 %. Диагностические критерии для ОИМ классически были основаны на следующей триаде: история болезни, ЭКГ и измерение сердечных ферментов. Выбор «сердечных ферментов» диктовался развитием лабораторных методов, начинавшегося с измерения аспартаттрансаминазы и приведшим к измерению креатинкиназы (CK) и ее изофермента МБ (CK-МВ). Клиническими исследованиями и строгим статистическим анализом было показано, что измерение CK-МБ является лучшим тестом для диагностики ОИМ.

Появление быстрого иммунологического анализа вместе с улучшением терапевтических условий ведения острых коронарных синдромов (ОКС) дало изменение парадигмы в подходе к лабораторному тестированию. Иммунологический анализ для CK- МВ (измерение массы CK-МВ) диагностически превосходит измерение активности CK-МВ и является тестом выбора для «классического» ОИМ. Развитие иммунологических анализов для сердечных тропонинов, то есть сердечного тропонина T (cTnT) и сердечного тропонина I (cTnI), увеличило диагностическую специфичность. Эти измерения полностью cпецифичны для повреждения миокарда, позволяют оценить степень инфаркта и с точки зрения диагностики лучше определения CK-МВ. Применение этой специфичности включает в себя дифференциальный диагноз повышения СК при тяжелых физических тренировках, выявление повреждения миокарда после электрокардиоверсии и рассчет фракции выброса. Одним из наиболее интересных приложений является использование этих маркеров в ведении пациентов без четких электрокардиографических изменений.

Диагноcтика и лечение пациентов c подъемом сегмента ST были четко определены большими клиническими испытаниями тромболитических средств. Тромболизис у таких пациентов является терапией выбора. Больные c подъемом сегмента ST составляют меньшую часть среди пациентов с вероятным ОКС (9.6% от всех пациентов нашей больницы). Большинство из них требует стратификации по группам с высоким и низким риском. Вот здесь сердечные тропонины и играют главную роль. В большом количестве исследований было показано, что измерение cTnT облегчает стратификацию риска пациентов с нестабильной стенокардией. Комбинация cTnT, ЭКГ при поступлении и ЭКГ напряжения может использоваться для всесторонней стратификиции риска пациентов с нестабильной стенокардией. Комбинация cTnT, ЭКГ при поступлении и ЭКГ напряжения может использоваться как для всесторонней стратификации риска, ко торая может быть завершена к 24 часам с момента поступления, так и в качестве критерия, позволяющего безопасно выписывать больного из отделения скорой помощи.

Измерения сердечных тропонинов могут также использоваться для прогнозирования у пациентов других диагностических категорий. Пациенты с сердечной недостаточностью могут быть разделены на группы риска согласно cTnT-статусу. cTnT-статус при поступлении в клинику позволяет разделить пациентов с подъемом сегмента ST на группы c высоким и с низким риском. Определенно, измерение cTnT может быть включено в клиническую стратегию принятия решения при назначении пациентам тех или иных исследований или направлений лечения. Имеется доказательство, что cTnT может быть полезен при выборе терапии.

Главная проблема заключается в одном — стоимость. В британской модели управления медициной с нетребовательными диагностическими стандартами, роль cTnT должна будет улучшить клинические стратегии принятия решения, обеспечивая точный диагноз и сокращая сроки пребывания в клинике. Как может быть показано, это имеет потенциал для значительного улучшения эффективности стоимости. Улучшения диагностической точности могут сократить дальнейшую неадекватную лекарственную терапию. В системах с более агрессивной лабораторной стратегией исследования рационализация количества тестов обеспечит непосредственное сокращение стоимости при улучшении качества. Наконец, использование экспресс-тестов («сухая химия») означает, что биохимическое тестирование может выполняться в реальном времени и использоваться непосредственно для принятия клинического решения.

(Eur Heart J 1998; 19 (Suppl. N): N16-N24)
Ключевые слова: Тропонин T, тропонин I, CK-МВ, кардиомаркеры, эффективность стоимости.

Введение

Хорошо установлена роль биохимического анализа в постановке дифференциального диагноза у пациентов с предполагаемым острым коронарным синдромом (ОКС). Электрокардиограмма (ЭКГ) остается первым и наиболее важным тестом, но характерные особенности присутствуют только у 75% (или менее) пациентов с заключительным диагнозом острого инфаркта миокарда (ОИМ). Сравнение ЭКГ с биохимической диагностикой при использовании в качестве «золотого стандарта» диагноз post mortem показало, что чувствительность и специфичность биохимии лучше, чем ЭКГ[1,2]. Действительно, биохимическая диагностика остается частью критериев ВОЗ для постановки диагноза инфаркта миокарда[3].

Характеристики идеального кардиомаркера cуммированы в Таблице 1. Развитие биохимических маркеров некроза миокарда началось с измерения аспартаттрансаминазы (AST) и прогрессировало до теста по определению креатинкиназы (CK) и ее более кардиоспецифичного изофермента MB (CK-MB). Технологические разработки, включая потенциальную для чувствительных иммунологических методов — технологию с отсутствием потребности во введении радиочастотных меток, в дальнейшем увеличили диагностический репертуар лаборатории. В частности были разработаны иммунологические методы определения индивидуальных компонентов сердечного сократительного аппарата. Работа проводилась преимущественно на компонентах тропонинового комплекса. Этот комплекс включает три молекулы, показанные на рисунке. 1.

Из них, для сердечного тропонина T (cTnT) и сердечного тропонина I (cTnI) были разработаны коммерческие методы. Обе эти молекулы существуют в сердце в определенных сердечных изоформах. Они закодированы отдельными генами и имеют уникальные кардиоспецифичные аминокислотные последовательности. Это позволило разработать иммунные методы, полностью cпецифичные для кардиальных форм cTnT и cTnI.

Рис. 1. Компоненты тропонин-тропомиозинового комплекса. Тропонин Т (39.7 кДа) связявает тропониновый комплекс с тропомиозиновой цепью. Тропонин С (18 кДа) связывает кальций и инициирует сокращение. Тропонин I (22.5 кДа) ингибирует сокращение в состоянии покоя.

Кинетика высвобождения обоих маркеров во многом схожа, оба высвобождаются в течение нескольких первых часов после начала некроза миокарда и достигают пика за 12-24 часа от начала[4,5]. Кинетика высвобождения cTnT имеет двухфазный характер, наилучшим образом наблюдаемый у пациентов, получивших успешную тромболитическую терапию. cTnI имеет только один пик. Маркеры, тем не менее, имеют различное временное окно: cTnT обнаруживается до 14 дней, тогда как уровень cTnI падает до нормального значения в пределах от 5 до 7 дней. Обычно указываемый клинический дискриминант для cTnT — от 0.1 до 0.2мg/L. Для cTnI, диапазон клинических дискриминант указывается, изменяясь от 0.1мg/L до 10мg/L[5-8]. Причина этих несоответствий — то, что многие из ранних работ над cTnI, выполнены с некоммерческими методами, и изучалась популяция с низкой долей ишемической болезни сердца. Это проявилось в виде недостатка стандартизации методов, что в свою очередь привело к появлению целого ряда клинических пороговых значений. Прямое сравнение тропониновых методов показывает, что в зависимости от индивидуальных анализирующих систем получаются разные результаты и в нативных образцах, и для различных форм cTnI[9,10]. Вероятно, в норме уровни cTnT и cTnI в кровотоке или чрезвычайно низки, или равны нулю, так как ни один из коммерческих методов не может обнаружить какой-либо тропонин в крови у нормальных здоровых индивидуумов. Диагностический порог определения для cTnT получен из работы над результатами. Отмечено, что диагностические пороги определения для cTnI сходятся с уровнями, указанными для cTnT. Это следует ожидать, так как cTnT и cTnI должны высвобождаться в эквимолярных количествах после некроза миокарда.

Роль сердечных тропонинов

Сердечные тропонины имеют 100%-ную чувствительность и специфичность для повреждения миокарда. Кроме того, и наиболее важно, они дают прогностическую информацию. Было обнаружено, что диагностическая чувствительность cTnT во множестве исследований согласовывалась в 100% при постановке диагноза ОИМ у пациентов с предполагаемым ОКС.

Диагностическая специфичность в опубликованных сериях варьировала от 9% до 46%[11-16]. Причиной того, что специфичность была меньше, чем 100% при измерении кардиального структурного белка, является использование CK-MB в качестве диагностического золотого стандарта в традиционных критериях ВОЗ. В обычной клинической практике, у пациентов могут наблюдаться малые повышения CK-MB, которые не достигают диагностического дискриминанта удвоенного верхнего референсного предела. Они сопровождаются электрокардиографическими изменениями и, несомненно, указывают на некроз миокарда. Абсолютная специфичность сердечного cTnT была проиллюстрирована в исследованиях, в которых имеется отмеченное повышение и CK, и CK-MB (по массе), полученное при тяжелых физических нагрузках. Это демонстрировалось в Королевских Морских Силах, когда солдату давали нагрузки, при которых CK может повышаться до 20-кратного превышения верхнего референсного предела[17]. Подобные результаты сообщались для марафонцев и при экстремальной езде на велосипеде на выносливость[18,19]. Исследования также выполнялись у пациентов после электрокардиоверсии, при которой повторно сердечные тропонины не повышались[20-24].

Определение повышения сердечных тропонинов при нормальном уровне CK и CK-MB в сыворотке указывает на повреждение миокарда, не обнаруживаемое обычными маркерами. Это отражает спектр заболевания, отмечаемый у пациентов с острыми коронарными синдромами, который варьирует от трансмурального Q инфаркта миокарда, включая ОИМ без патологического зубца Q и незначительные степени ишемического повреждения, до стенокардии по причине стеноза, ограничивающего поток при высоких рабочих нагрузках. Используя обычные маркеры, биохимическое тестирование было неспособно обнаружить незначительные степени повреждения, хотя малые повышения и снижения CK-MB были зарегистрированы[25]. Измерение сердечных тропонинов дает абсолютно кардиоспецифичный показатель для пациентов с незначительной степенью повреждения. Кроме того, имеется доказательство, что измерение сердечных тропонинов может использоваться для количественного анализа степени повреждения. Степень высвобождения cTnT и cTnI соотносится с размером инфаркта, подтвержденным сцинтиографически[26,27]. Дополнительно, мы показали в недавнем исследовании, что имеется корреляция между cTnT, измеренным в удобной диагностической точке времени от 12 до 24 часов после поступления в клинику, с последующей фракцией выброса, измеренной ангиографией или эхокардиографией. Пациенты были разделены на тех, у кого фракция выброса (ФВ) больше или равна 40%, и тех, у кого ФВ меньше чем 40%, и была подготовлена диаграмма по значениям cTnT. При анализе кривой, область под кривой ROC превысила 0.9. Было обнаружено, что при пороге определения 2.8 мg/L для прогнозирования ФВ менее 40%, диагностическая чувствительность была 100%[28].

Повышение уровня cTnT было обнаружено у пациентов с почечной недостаточностью. Обнаружение специфичного кардиомаркера у пациентов, находящихся на длительном гемодиализе, могло бы ожидаться с учетом высокого уровня сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у этой группы пациентов. В литературе появилась обеспокоенность, что это представляет ложноположительную диагностику. Первоначально сообщалось, что cTnI не может быть обнаружен в сыворотке пациентов с почечной дисфункцией. Недавние исследования показали, что и cTnT, и cTnI повышены у пациентов с почечной дисфункцией, хотя более часто пропорционально повышается cTnT[29-33].В исследовании с использованием и иммуногистохимии, и измерения экстрактов из гомогената мышцы, cTnT был обнаружен и в нормальной, и в восстанавливающейся скелетной мышце[34]. При исследованиях нормальной скелетной мышцы с использованием методики полимеразной цепной реакции (ПЦР) матричную РНК сердечного тропонина T в сформированной скелетной мышце обнаружить не сумели[35]. Проблемы, возникающие вследствие матричных эффектов, при определении тропонина с использованием тест-систем, оптимизированных для сыворотки, делают ненадежными измерения в экстрактах гомогената мышцы[36]. В этом исследовании были рассмотрены подробно потенциальные механизмы таких результатов, но наиболее вероятное объяснение — это детекция фетальной изоформы cTnT[37]. Недавнее исследование образцов биопсии мышцы от пациентов на гемодиализе выполненное методом Вестерн-блоттинга, обнаружило сердечную изоформу cTnT у пяти пациентов, получающих почечную заместительную терапию[38]. Это не было подтверждено второй группой, которая не сумела обнаружить cTnT у пациентов, находящихся на гемодиализе[39]. Повторение экспериментов Вестерн-блоттинга с использованием антител к тропонину Т второго поколения привело к выводу, что взрослая изоформа cTnT, определяемая этим серологическим методом, не определяется в скелетных мышцах пациентов, находящихся на гемодиализе[40]. Следовательно, если и экспрессируется какая-либо изоформа, то это, вероятно, фетальная, и она не будет обнаруживаться текущим методом для определения тропонина Т. Дальнейшее исследование предположило, что обнаружение сердечного тропонина T в кровотоке пациентов с почечной дисфункцией указывает на неблагоприятный прогноз. Таким образом, начальное предположение, что обнаружение cTnT у пациентов с почечной дисфункцией является биологически ложноположительным, может быть отвергнуто.

Рис. 2. Анализ выживания пациентов с нестабильной стенокардией и с уровнем тропонина Т >0.2mg/L, сравнение пациентов с реваскуляризацией и без реваскуляризации. Используя в качестве критических точек кардиальную смерть, смертность пациентов с реваскуляризацией (n=22) составила 4.5% (1 пациент), а пациентов без реваскуляризации (n=40) — 27.5% (11 пациентов). Степень риска 7.96, p=0.028, 95%Cl 0.95-66.54

Главное преимущество сердечных тропонинов — это их способность прогнозировать исход у пациентов с ОКС в тех случаях, когда согласно обычным методам острый инфаркт миокарда исключается. У пациентов с окончательным диагнозом «нестабильная стенокардия» при cTnT, превышающем 0.1 мg/L или 0.2 мg/L в сыворотке, как кратковременный, так и отдаленный прогнозы неблагоприятны[41-44]. Мета-анализ публикаций о кардиальном тропонине T показывает его закономерную способность прогнозировать неблагоприятный результат у пациентов с нестабильной стенокардией[45]. Появляется масса литературы, показывающей, что cTnI может давать кратковременный прогноз у пациентов с ОКС[46-48]. Измерение cTnT является независимым показателем риска у пациентов с заключительным диагнозом ОИМ. При комбинировании со стандартными измерениями типа ЭКГ, CK и CK-MB, оно дает возможность стратифицировать дальнейший риск[49,50]. В дополнение к дифференциальной постановке диагноза острого коронарного синдрома, cTnT имеет потенциал для идентификации и мониторирования лечения пациентов с сердечной недостаточностью. В проспективном исследовании 30-ти поступивших подряд случаев с сердечной недостаточностью IV класса по NYHA, но без доказательства острой ишемии, мы обнаружили, что наличие определяемых низких уровней сердечного cTnT прогнозировало неблагоприятный результат. Смертность за один год среди тех, у кого cTnT - негативный, составляла 10% по сравнению с 40% у тех, у кого cTnT был положительный при пороге определения 0.2 мg/L.

Сердечный тропонин как руководство при терапии

Способность сердечного cTnT дифференцировать пациентов с предполагаемым острым коронарным синдромом на группы высоким и низким риском дает мощный инструмент для развития и выбора способов терапии и ведения больного на основе научных исследований. Недавно опубликованное исследование VANQWISH показало несоответствие текущих клинических методов выбора для хирургического вмешательства[51].

Появление более новых терапевтических возможностей для пациентов и с ОИМ, и с нестабильной стенокардией, таких как первичная ангиопластика, низкомолекулярные гепарины и антагонисты тромбоцитарного гликопротеина IIb/IIIa, сопровождается увеличением затрат с одновременным увеличением давления на источники финансирования. Как было показано, измерение cTnT прогнозирует результаты, но более важно, что оно может идентифицировать подгруппы, которые отвечают на специфичные типы терапии. Эффективность лечения низкомолекулярным гепарином (dalteparin) в исследовании FRISC была спрогнозирована при измерении cTnT[52]. Только у пациентов с нестабильной стенокардией, которые имели уровень cTnT, превышающий 0.2 мg/L, наблюдались лучшие результаты.

Подобные данные были представлены для эффективности лечения препаратом abciximax (ReoPro), антагонистом IIB/IIIA. В повторном анализе опубликованных нами данных мы обнаружили, что реваскуляризация у пациентов с cTnT, превышающим 0.2 мg/L, приводит к уменьшению смертности в восемь раз (рис. 2).

Сердечный тропонин T или I

Способности cTnT и cTnI прогнозировать результат были сравнены непосредственно. Два исследования были опубликованы полностью и одно — в виде реферата. В одном из разделов (Т) исследования GUSTO были зарегистрированы 784 пациента с ОКС[53]. В образцах, полученных при поступлении в клинику, было сопоставлено определение cTnT (Roche) с измерением cTnI (Stratus, Dade-Behring). В качестве результата сравнения использовались смертность от сердечного приступа или ОИМ в течение 30-ти дней. Повышение cTnT (0.1mg/L) было отмечено в 42%-х и cTnI ( 0.4mg/L) в 36%-х случаев. Повышенный cTnT, ЭКГ-признаки и повышенный cTnI были все связаны с повышением 30-дневной смертности. При использовании пошаговой многомерной модели регрессии повышение cTnT, учтенное после ЭКГ и cTnI, добавляло прогностическую информативность, а повышение cTnI, учтенное после определения cTnT, этого не делало. Область под кривой ROC была значительно больше для cTnT, чем для cTnI. Прямое сравнение cTnT и cTnI было выполнено у 516 пациентов с предполагаемой нестабильной стенокардией в исследовании TRIM[54]. Кровь была взята в интервале от 0 до 6 часов и протестирована на содержание cTnT (Roche) и cTnI (система Opus Plus, Dade-Behring) во всех образцах. качестве результата сравнения использовались смертность от сердечного приступа или ОИМ в течение 30-ти дней. Анализ многомерной логистической регрессии, выполненный с использованием различных значений порога определения для cTnT и cTnI, показал, что общие характеристики лучше для cTnT, чем cTnI, а разделение значений статистически лучше cTnI, чем при измерении cTnT. Наконец, 823 пациента с загрудинной болью не более 72 часов, депрессией сегмента ST или инверсией зубца T были зарегистрированы в исследовании FRISC[55]. Измерения cTnT (Roche) и cTnI (Sanofi) были выполнены при поступлении в клинику. При использовании в качестве конечного результата смертность от сердечного приступа в течение последующих 150 дней при дискриминаторе 0.1mg/L, относительный риск кардиальной смертности был 8.1 для cTnT и 2.8 для cTnI. Авторы сделали вывод, что, вероятно, cTnT лучше, чем cTnI, выделяет группы с высоким и с низким риском.

Рис. 3. Окончательный диагноз у пациентов, поступивших с предположительным острым коронарным синдромом

Характеристики cTnT превосходят cTnI частично из-за более продолжительного цикла развития определения cTnT по сравнению с cTnI. Проблемы недостаточной стандартизации cTnI и разных величин, полученных в индивидуальных методах, остаются безадресными. Текущие методы для определения cTnT имеют недостаточную воспроизводимость в низких значениях измерительного диапазона, с высоким значением CV около порогов определения метода. Уточнение существующих методов, или развитие более новых, более чувствительных методов, может изменить относительные различия между cTnT и cTnI. Однако, cTnT и cTnI не обязательно клинически идентичны. Имеются обширные клинические данные для cTnT, которые подтверждают его использование при принятии клинического решения. До тех пор, пока такие данные не получены для cTnI, преждевременно требовать их эквивалентности. Кинетика высвобождения этих двух молекул отличается. Нужно также помнить, что cTnI, при всех его теоретических превосходствах, является каталитической молекулой, тогда как cTnT — структурная. Мы обнаружили, что cTnT является намного более стабильным при обычном клиническом использовании. Это, совместно с недостаточной чувствительностью метода для cTnI, может хорошо объяснить текущее диагностическое превосходство cTnT по сравнению с cTnI.;

Роль сердечных тропонинов в принятии клинического решения

Традиционно роль биохимических маркеров в принятии клинического решения заключалась в подтверждении или в исключении диагноза острого инфаркта миокарда. Для подтверждения ОИМ требуется маркер с высокой диагностической специфичностью, в то время как для исключения требуется высокая диагностическая чувствительность. Определяя количество ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов, чувствительность и специфичность влияют на распространенность заболевания. Роль тестирования у пациентов с предполагаемым ОКС не является однозначно подтверждающей или исключающей. Как сказал Eagle[56]: «Задача не заключается в постоянном, простом подтверждении или исключении инфаркта миокарда, а скорее в распознавании пациентов с остро нестабильными коронарными повреждениями от пациентов, у которых коронарное заболевание стабильно или отсутствует». Поэтому, роль измерения маркеров может быть определена как:

Подтверждение диагноза ОИМ — максимальная специфичность;
Исключение ОИМ, как причины острого коронарного синдрома — максимальная чувствительность;
Прогностическая стратификация риска;
Определение пациентов, которым поможет вмешательство.

На данный момент состояние дел таково, что ЭКГ следует использовать при выборе тромболиза. Подъем сегмента ST диагностирует ОИМ со специфичность 99.7% и определяет тех, для кого тромболиз будет эффективен, хотя результаты исследования TIMI IIIB предполагают, что ЭКГ для выбора тромболиза следует использовать только при поступлении больного[57-59]. В настоящее время СК-МВ является «золотым стандартом», но не «24-х каратным»[60]. Традиционные маркеры ОИМ, СК и СК-МВ, пропускают одну треть пациентов с повреждением миокарда, определяемым при измерении cTnT или cTnI, и имеющих неблагоприятный исход. Таким образом, измерение кардиальных тропонинов должно заменить СК-МВ как золотой стандарт для прогностически значимого повреждения миокарда, определяемого биохимическими методами.

Экономия и определение тропонина

Сравнивая диагноз, поставленный на основе традиционных критериев ВОЗ, и диагноз с использованием тропонина Т, как маркера повреждения миокарда, проверка пациентов клиники Mayday показала, что 18% пациентов имели ОИМ по критериям ВОЗ (13% Q-инфаркт, 5% инфаркт без патологического зубца Q), 12% имели нестабильную стенокардию с высоким риском (cTnT-положительный, не соответствует ОИМ по критериям ВОЗ), 67% имели стабильную стенокардию или неишемические загрудинные боли. 3% по критериям ВОЗ имели диагноз ОИМ, который был поставлен ошибочно. Хотя у поздней группы пациентов сердечные ферменты были повышены, тропонин Т не обнаруживался. Таким образом, для 3% пациентов, поступивших в больницу, был поставлен ложноположительный диагноз.

Использование новых тестов и препаратов должно быть оценено как на основе клинической, так и экономической эффективности. Диагностическая польза cTnT и cTnI доказана, в то время как имеются все основания для дополнительной прогностической и лечебной эффективности измерения cTnT. Существуют две уникальных особенности измерения сердечного тропонина. Это возможность идентифицировать пациентов с высоким риском, которым будет выгодно производить более дорогостоящие вмешательства, тем самым, направляя ресурсы на конкретную цель. Кроме того, несоответствующий диагноз ИБС приводит к несоответствующим исследованиям и терапии. 10-летняя стоимость вторичной, неправильно назначенной, профилактики составляет 3600-24000 фунтов стерлингов на пациента. Исходя из данных, процитированных выше, при использовании традиционных маркеров потенциально 3% всех пациентов могут быть неверно проклассифицированы при постановке диагноза с ежегодными затратами 56756 фунтов стерлингов (для 4500 случаев в год) и затратами на лечение в течение 10 лет в размере 567567 фунтов стерлингов. Прямое сравнение стоимости определения тропонина Т и обычных ферментов показывает, что определение обычных ферментов, такое как серийное измерение СК, дешевле, чем СК-МВ масс-методом или тропонин Т (Табл. 2). Однако получаемые результаты неравноценны. Определение массы СК-МВ дает дополнительную диагностическую точность, а тропонина Т — прогностические данные. Комбинация ЭКГ при поступлении плюс значение тропонина Т при поступлении и в течение последующих 12-24 часов позволяет точно рассчитать риск (Рисунок 4). Статус тропонина Т может комбинироваться с ЭКГ напряжения для дальнейшей прогностической оценки риска. Следовательно, использование ЭКГ при поступлении, измерение cTnT и электрокардиография напряжения позволяет полностью классифицировать риск у стационарного больного за 48 часов с момента его поступления в клинику[61,62].

Таблица 2. Характеристики, время постановки окончательного диагноза и стоимость тестов

Наибольший отдельный компонент лечения — это стоимость госпитализации. Наша группа изучила экономические аспекты различных способов ведения пациента для отделения скорой помощи и для стационара[63]. Специфический кардиомаркер в отделении скорой помощи может использоваться для идентификации пациентов с низким риском с последующей выпиской, предотвращая ненужную госпитализацию[64]. Точно так же, использование быстрой диагностической политики может сократить пребывание в отделении кардиореанимации. Это может иметь большое экономическое значение. Использование политики быстрого исключения диагноза повреждения миокарда и выписки, основанной на положительном тестировании cTnT у стационарного больного, может сократить среднее пребывание в отделении кардиореанимации и стационаре для пациентов с низким риском до 2-4 дней, давая экономию пребывания на больничной койке до 1.1 миллиона фунтов. Такие аргументы — не теоретические гипотезы[65-67]. В недавнем проспективном рандомизированном контролируемом испытании, сравнивающем экпресс-тесты («сухая химия») с тестированием в центральной лаборатории, нами было обнаружено, что обеспечение быстрой диагностической информацией позволяет раньше выписать и сократить пребывание в стационаре.

Заключение

Биохимическое тестирование — это единственный метод, при помощи которого может быть диагностирован инфаркт миокарда без патологического зубца Q, и благодаря которому у большей части пациентов с предполагаемым ОКС может быть исключен ОИМ. Клиническими исследованиями с последующим строгим статистическим анализом было показано, что измерение CK-MB является лучшим маркером для диагностирования ОИМ[68,69]. Измерение массы CK-MB — это метод выбора, к тому же он превосходит измерение активности. Измерение CK-MB имеет ограничения. CK-MB — не кардиоспецифичен, и его диагностическая точность падает, когда CK имеет происхождение из скелетной мускулатуры. Это специфическая проблема в отделении скорой помощи, где распространенность сердечных заболеваний низка и даже специфичность 95% для повреждения миокарда приведет к значительному числу ложноположительных диагнозов. Преодолеть эту проблему позволяет определение сердечных тропонинов. Более того, измерение сердечных тропонинов определяет пациентов с высоким риском сердечных приступов в будущем, которые были пропущены при обычной стратегии обследования. Поэтому такое определение лучше измерения CK-MB с точки зрения диагностики и прогноза. Выбор относительно того, что измерять, cTnT или cTnI, будет определяться частично аналитическим удобством и требуемой клинической ролью. Присутствие существующего аналитического оборудования может продиктовать выбор cTnI как предпочтительный маркер. Если цель состоит в том, чтобы заменить CK-MB лучшим маркером, то это будет адекватно. Однако, текущие характеристики метода для определения cTnT лучше, чем для cTnI, и прямое сравнение cTnT с cTnI предполагает лучшую прогнозируемость результата для cTnT. учетом экспресс-систем, для лабораторий с малым и большим объемом тестирования кардиального тропонина Т доступен спектр аналитических платформ. Наконец, в эпоху медицины, зависящей от результата, клиническая литература по кардиальному тропонину Т значительно превышает таковую по тропонину I и в целом последовательна.

Измерение сердечных тропонинов должно заменить определение CK-MB, которое на данный момент является устаревшим методом. Измерение cTnT предполагает преимущества по сравнению с измерением cTnI, хотя это текущее преимущество может изменяться при появлении новых методов cTnI, при улучшении характеристик метода и при стандартизации.

Ссылки
[1] McQueen M, Holder D, EI-Maraghi N. Assessment of the accuracy of serial electrocardiography in the diagnosis of acute myocardiat infarction. Am Heart J 1983: 105: 258-61.
[2] Zarling EJ, Sexton H, Milnor P. Failure to diagnose acute myocardial infarction. J Am Med Assoc 1983; 250: 1177-81.
[3] WHO Working group on establishment of isehaemic heart disease registers. Report of fifth working group. Copenhagen, World Health Organisation 1972: Eur 821 (5).
[4] Hamm CW, Katus HA. New biochemical markers for myocardial cell injury. Curr Opin Cardiol 1995; 10: 355-60.
[5] Bertinchant JP. Larue C Pernel I et al . Release kinetics of serum cardiac troponin I in ischaemic myocardial injury. Clin Biochem 1996; 29:587-94.
[6] Adams JE, Bodor GS, Davila-Roman VG et al. Cardiac troponin I, a marker with high specificity for cardiac injury. Circulation 1993:8S: 101-6.
[7] Hafner G, Thome-Kromer B, Schaube J et al . Cardiac troponins m serum in chronic renal failure. Clin Chem 1992; 40:1790-1.
[8] Cummins B, Auckland ML, Cummins P. Cardiac-specific troponin-I radioimmunoassay in the diagnosis of acute rnyocardial infarction. Am Heart J 1987, I B: 1333-44.
[9] Christenson RH, Apple FS, Morgan DL et al . Cardiac troponin I measurement with the ACCESS immunoassay system: analytical and clinical performance characteristics. Clin Chem 1998; 44: 52-60.
[10] Wu AHB, Feng Y-J, Moore R et al . Characterisation of cardiac troponin sub unit release into serum after acute myocardial infarction and comparison of assays for troponin T and I. Clin Chem 1998; 44: 1198- 208.
[11] Mair J, Artner-Dworzak E, Lechleitner P et al . Cardiac Troponin T in diagnosis of acute myocardial infarction. Clin Chem 1991; 37:845-52.
[12] Gerhardt W. Katus H, Ravhilde J et al . S-Tropouin T is suspected ischaemic myocardial injury compared with mass and catalytic concentrations of S-creatine kinase isoenzyme B. ClinChem 1991:37:1405-11.
[13] Collinson PO, Moseley D, Stubbs PJ, Carter GD. Troponin T for the differential diagnosis of ischaemic myocardial damage. Ann Clin Biochem 1993; 30: 11-6.
[14] Wu AHB, Valdes R, Apple FS et al . Cardiac lroponin T immunoassay for diagnosis of acute myocardial infarction. Clin Chem 1994; 40: 900-7.
[15] Muller-Bardorff M, Hallermayer K, Schroder A et al . Improved troponin T ELISA specific for cardiac troponin T isoform: assay development and analytical and clinical validation. Clin Chem 1997; 43: 458-66.
[16] Baum H, Braun S, Gerhardt W ei al. Multiceuler evaluation of a secondgeneration assay for cardiac troponin T. Clin Chem 1997; 43:1877-84.
[17] Collinson PO, Chandler HA, Stubbs PJ et al . Cardiac troponin T and CKMB concentration in the differential diagnosis of elevated creatine kinase following arduous physical training. Ann Clin Biochem 1995, 32: 450-3.
[18] Artner-Dworzak E, Mair J, Seibt I., Koller A, Haid C, Puschendorf B, Cardiac troponin T identifies unspecific increases of CK-MB after physical exercise (Letter), Clin Chem 1990; 36:1851
[19] Mair J, Wohlfarter T, Koller A, Mayer M, Artner-Dworzak E, Puschendorf B. Serum troponin T after extraordinary endurance exercise (Letter). Lancet 1992; 340: 1048.
[20] Neumayr G, Schratzberger P, Friedrich G, Ganzer H, Wiedermann CJ. Effect of electrical cardioversion on myocardial cells in patients in intensive care. Br Med J 1998; 316: 1207-10.
[21] Allan JJ, Feld RD, Russell AA et al . Cardiac troponin I levels are normal or minimally elevated after transthoracic cardioversion. J Am Coll Cardiol 1997: 30: 1052-6.
[22] Garre L, Alvarez A, Rubio M. et al . Use of cardiac Troponin T rapid assay in the diagnosis of a myocardial injury secondary to electrical cardioversion. Clin Cardiol 1997; 20; 619-21.
[22] Bonnefoy E, Chevalier P, Kirkorian G, Guidolet J, Marchand A, Touboul P. Cardiac troponin T does not increase after cardioversion. Chest 1997; III: 15-8.
[23] Rao ACR, Naeem N, John C, Collinson PO, Canepa-Anson R. Joseph SP, DC cardioversion does not cause cardiac damage: evidence from cardiac troponin T estimation. Heart 1998 (in press).
[25] Pettersson T, Ohisson O, Tryding N. Increased CKMB (mass concentration) in patients without traditional evidence of acute myocardial infarction. A risk indicator of coronary death. Eur Heart J 1992; 13: 1387- 92.
[26] Wagner I, Mair J, Fridrich L et al . Cardiac troponin T release in acute myocardial infarction is associated with scintigraphic estimates of myocardial scar. Cor Art Dis 1993; 4: 537-44.
[27] Mair J, Wagner I, Morass B et al . Cardiac troponin I release correlates with myocardial infarction size. Enr J Clin Chem Clin Biochem 1995; 33: 869-72.
[28] Rao ACR, Collinson PO, Canepa-Anson R, Joseph SP. Troponin T measurement after myocardial infarction can identify left ventricular ejection fraction of less than 40%. Heart 1998; 80:223-5.
[29] Karpas M, Nielsen JC, White R.M, Swarthout J. A comparison of the first and second generation formulations of the bmd Cardiac-T reagent. Clin Chem 1996; 42: S177.
[30] Li D, Jilal I, Keffer J. Greater frequency of increased cardiac troponin T than increased troponin I in patients with chronic renal failure. Clin Chem 1996; 42: 114-5.
[31] Baum H, Waynard D, Schaer J, Obst M, Nuemeir D. Comparison of two cardiac troponin T assays and one troponin I assay in patients with end stage renal failure. Clin Chem 1996: 42: S 122.
[32] Apple FS, Sharkey SW, Hoeft P et al . Prognostic value of serum cardiac troponin I and T in chronic dialysis patients: a 1-year outcomes analysis. Am J Kid Dis 1997: 29: 399-403.
[33] Collinson PO, Hadcocks L, Foo AY et al . Cardiac troponins in patients with renal dysfunction. Ann Clin Biochem 1998; 35:380-6.
[34] Bodor GS, Survant L, Voss EM, Smith S, Porterfield D, Apple FS. Cardiac troponin T composition in normal and regenerating human skeletal muscle. Clin Chem 43: 476-84.
[35] Townsend PJ. Baiton PJR, Yacoub MH, Farza H. Molecular cloning of human cardiac troponin T isoforms: expression in the developing and failing heart. J Mol Cell Cardiol 1995; 27: 2233-36.
[36] Fredericks S, Merton G, Lerena MJ, Holt DW. Markers of myocardial damage. Clin Chem 1998; 44: 362-5.
[37] Collinson PO. To T or not to T, that is the question. Clin Chem 1997; 43:421-23.
[38] McLaurin MD. Apple PS, Voss EM, Herzog CA, Sharkey SW. Cardiac troponin I, cardiac troponin T, and creatine kinase MB in dialysis patients without ischaemic heart disease: evidence of cardiac troponin T expression in skeletal muscle. Clin Chem 1997:43:976-82.
[39] Haller C. Zehelein J, Remppis A, Muller-EardorffM, Katus HA. Cardiac troponin T in patients with end-stage renal disease: absence of expression in truncal skeletal muscle. Clin Chem 1998; 44:930-8.
[40] Ricchiuti V, Voss EM, Ney A, Odland M, Anderson PAW, Apple FS. Cardiac troponin T isoforms expressed in real disease skeletal muscle will not cause false positive results by the second generation cardiac troponin T assay by Boehringer Mannheim. Clin Chem 1998 (in press),
[41] Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W et al . The prognostic value of serum Troponin T in unstable angina. New Engl J Mod 1992:327:146-50.
[42] Ravkilde J, Horder M, Gerhardt W et al . The predictive value of cardiac Troponin T in serum of patients suspected of acute myocardial infarction. Scand J Clin Invest 1993: 53: 677-85.
[43] Lindahl B, Venge P, Wallemm L. Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. Circulation 1996; 93: 1651-7.
[44] Stubbs P, Collinson P, Moseley D, Greenwood T, Noble M. Prospective study of the role of cardiac troponin T in patients admitted with unstable angina, Br Med J 1996; 313: 262-4.
[45] Wu AHB, Lane PL. Meta-analysis in clinical chemistry: validation of cardiac troponin T as a marker for ischaemic heart disease. Clin Chem 1995; 41: B1228-33.
[46] Antman EM, Tanasijeevic MJ, Thompson B et al . Cardiac specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. New Engl J Med 1996:335:1342-9.
[47] Galvani M. Ottani F, Ferrini D et al . Prognostic influence of elevated values of cardiac troponin I in patients with unstable angina. Circulation. 1997: 95: 2053-9.
[48] Panteghini M, Bonora R, Pagani F. Rapid and specific immunoassay for cardiac troponin I in the diagnosis of myocardiaJ damage. Int J Clin Lab Res 1997; 27: 60-4
[49] Stubbs P, Collinson P, Moseley D, Greenwood T, Noble M. Prognostic significance of admission troponin T concentrations in patients with myocardial infarction. Circulation 1996; 94; 1291-7.
[50] Ohman ME, Armstrong PW, Christenson RH et al . Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischaemia. N Engi J Med 1996; 335: 1333-41.
[51] Boden WE, O'Rourke RA, Crawford MH et al . Outcomes in patients with acute non-Q wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. New Engl J Med 1998; 338: 1785-92.
[52] Lindahl B, Venge P, Wallentin L. Troponin T identifies patients with unstable coronary artery disease who benefit from long-term antithrombotic protection. Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease (FRISC) Study Group. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 43-8.
[53] Christenson RH, Duh SH, Newby LK et al . Cardiac troponin T and cardiac troponin I: relative values in short-term risk stratification of patients with acute coronary syndromes. GUSTO-IIa Investigators. Clin Chem 1998; 44: 494-501.
[54] Luscher MS, Thygesen K, Ravkilde J, Heickendortf L. Applicability of cardiac troponin T and I for early risk stratification in unstable coronary artery disease. TRIM Study Group. Thrombin Inhibition in Myocardial ischaemia. Circulation 1997; 96:3578-85.
[55] Lindahl E, Venge P, Wallentin L. Comparison of troponin T and troponin I for prediction of mortality in unstable coronary artery disease. Eur Heart J 1997; 18: 123.
[56] Eagle KA. Medical decision making in patients with chest pain. N Engl J Med 1991; 324: 1250.
[57] Yusuf S, Pearson M, Sterry H et al . The entry ECG in the early diagnosis and prognostic stratification of patients with suspected acute myocardial infarction. Eur Heart J 1984; 5: 690-6.
[58] Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 1994; 343: 311-22.
[59] Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q- wave myocardial infarction. Results of the TIMI IIIB Trial. Thrombolysis in Myocardial Ischemia, Circulation 1994; 89:1545-56.
[60] Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. Circulation 1996; 94: 3341-50.
[61] Lindahl B, Andren B, Ohisson J, Venge P, Wallentin L. Noninvasive risk stratification in unstable coronary artery disease: exercise test and biochemical markers. FRISC Study Group, Am J Cardiol 1997: 80: 40E- 44E.
[62] Lmdahl B, Andren B, Ohlsson J, Venge P, Wallentin L. Risk stratification in unstable coronary artery disease. Additive value of troponm T determinations and predischarge exercise tests. FRISK. Study Group. Eur Heart J 1997; 18:762-70.
[63] Collinson PO. Cost economics of new cardiac markers — CK-MB and cardiac troponins. In: Kaski CJ, Holt D, eds. Myocardial damage; early deleclion by novel biochemical markers. The Netherlands: Kinwer Academic Publishers B.V. 1998.
[64] Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, Kreyman G, Borger J, Meinertz T. Emergency room triage of patients by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I. New Engl J Mod 1997, 337: 1648-53.
[65] Collinson PO, Ramhamadamy EM, Stubbs PJ et al . Rapid enzyme diagnosis of patients with acute chest pain reduces patient stay in the coronary care unit. Ann Clin Biochem 1993,30:17-22.
[66] Hedges JR, Gibler WB, Young G et al . Multicenter study of creatine kinase-MB use: effect on chest pain clinical decision making, Acad Emerg Mod 1996, 3: 7-15.
[67] Hedges JR. Cardiac enzyme availability and hospital length of stay. Clin Chem 1997; 43: 249-50.
[68] Lee TH, Goldman L. Serum enzyme assays in the diagnosis of acute myocardial infarction. Ann Int Med 1986; 105: 221-33.
[69] Leung FY, Galbraith LV, Jablonsky G, Henderson AR. Re-evaluation of the diagnostic utility of serum total creatine kinase and creatine kinase-2 in myocardial infarction. Clin Chem 1989; 35: 1435-40.