Роль мозгового натрийуретического пептида (NT-pro BNP) в стратификации риска у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

Лабораторная медицина №7, 2005

В.А.Мошина, А.Л.Верткин, Д.Б.Сапрыгин

Кафедра клинической фармакологии МГМСУ, Москва

ЗАО "Юнимед Лабораториз", Москва

Городская клиническая больница №50, Москва

Данное исследование было спонсировано компанией "Рош Диагностика" (Москва), за что авторы выражают глубокую благодарность.

Несмотря на очевидные успехи в области изучения патогенеза, диагностики и лечения острого коронарного синдрома, инвалидизация и летальность при этом заболевании остается чрезвычайно высокой. Только в странах Западной Европы и США, несмотря на широкую распространенность различных методов реваскуляризации, от острого коронарного синдрома (ОКС) ежегодно умирает около 1 млн. человек. При этом 60-70% всех ОКС приходится на нестабильную стенокардию (НС) и инфаркт миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST.
Как показывают результаты проспективных наблюдений, больные с ОКС без подъема сегмента ST представляют гетерогенную по прогнозу группу: у одних он может быть весьма благоприятным, в то время как у других категорий больных, показатели смертности в течение 1-го года могут достигать 39%.
Одним из предикторов плохого отдаленного прогноза у таких больных является развитие сердечной недостаточности (СН) в острый период и в более поздние сроки. В настоящее время одним из стандартов ранней и высокочувствительной диагностики СН является определение мозгового натрийуретического пептида (Brain Natriuretic Peptide - BNP). BNP — это нейрогормон, синтезируемый в миокарде желудочков и выделяемый в кровоток в ответ на их дилятацию и на повышенную нагрузку давлением.
В клинико-лабораторной практике для определения BNP используют различные иммунохимические методы, детектируя либо собственно физиологически активный гормон, либо терминальный участок прогормона, предшественника BNP, — NT-pro BNP. Как оказалось, этот фрагмент гораздо устойчивее в кровотоке, чем молекула BNP, и потому в большинстве исследовательских работ и в реальной кардиологической практике предпочтение отдается определению NT-pro BNP.
К настоящему времени получены данные, что уровень NT-pro BNP возрастает в крови значительной части больных с ОКС, являясь важным свидетельством развития СН, а степень увеличения его концентрации в крови этих пациентов определяет прогноз заболевания в отдаленные сроки.
В связи с вышеизложенным, мы исследовали изменения уровня NT-pro BNP в динамике ОКС у пациентов без элевации сегмента ST и попытались оценить значение этого пептида в стратификации риска в течение отдаленного периода после ОКС.

Материалы и методы исследования

Было проведено открытое рандомизированное исследование в параллельных группах больных, поступающих в кардиореанимационное отделение ГКБ №50. Основным критерием включения в группу исследования было наличие ОКС без подъема сегмента ST у больных без клинических признаков CH и подписанного информационного согласия на участие в исследовании. Всего было скринировано 134 пациента (73 муж. и 61 жен.; ср. возраст - 63,9 лет).

Критериями исключения из исследования были: наличие на ЭКГ признаков трансмуральной ишемии (некроза) — подъема сегмента ST, формирования патологического Q; острое развитие блокады левой ножки пучка Гисса, наличие в анамнезе по меньшей мере за месяц до госпитализации клинических признаков CH II-IV классов по NYHA; наличие гемодинамически значимых врожденных или приобретенных пороков сердца, сахарного диабета, ХПН (креатинин более 221 мкмоль/л), плохо контролируемая высокая артериальная гипотензия, онкологическая патология, ожирение II ст. и выше, выраженная анемия (Hb < 100 г/л); наличие в анамнезе нарушений мозгового кровообращения; невозможность участия в проспективном исследовании по каким-либо другим причинам.

Диагноз ОКС без подъема сегмента ST ставился на основании длительного (более 10 мин) приступа стенокардии в покое с отсутствием эффекта от приема нитратов и/или появлением изменений дистальной части желудочкового комплекса (инверсии зубца Т или депрессии сегмента ST), либо отсутствием изменений на ЭКГ.

Всем пациентам в момент поступления были проведены биохимические исследования, включая определение Тропонина Т (Тн Т), активности креатиникиназы (КК) и МВ-изофермента КК. Концентрацию Тн Т в сыворотке крови пациента измеряли повторно, через 8 часов.

Измерение Тн Т осуществляли на иммунохимическом анализаторе Elecsys 1010 (Roche Diagnostica) с использованием наборов "Troponin T STAT" той же фирмы. За диагностически значимый уровень (cut off) принимали значение, рекомендуемое производителем (превышающее 0,1 нг/мл).

Концентрации NT-pro BNP в сыворотке крови пациентов определялись в динамике заболевания и постгоспитального периода: через 86+/-6,9 часов от начала болевого синдрома и далее на 14-21 день, 75-105 день и 150-210 день. Определение NT-pro BNP осуществляли на иммунохимическом анализаторе Elecsys 1010 с использованием тест-системы Elecsys pro BNP (Roche Diagnostica). За клинически значимый уровень (выраженная СН) принимали значение NT-pro BNP, превышающее 334 нг/мл (в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя).

Оценку СН проводили с помощью инструментальных методов — ЭКГ и ЭХО-КГ (тканевая допплерография) и оценки клинического статуса.

Клинические исходы включали в себя первичные конечные точки — появление клинических признаков СН II-IV функциональных классов по NYHA; и вторичные конечные точки — рецидив ОКС, смерть от кардиальных причин, повторная госпитализация.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета Statistica 6.0.

Результаты и их обсуждение

Исследования уровня Тн Т показало, что его клинически значимое повышение (> 0,1 мкг/л), свидетельствующее о развитии у данной категории пациентов ОИМ, было обнаружено у 46 из 134 больных (34,3%).

Соответственно, повышенный уровень NT-pro BNP (более 334,0 нг/мл) был выявлен в 67,2% случаев (1-я группа). Уровень NT-pro BNP в этой группе пациентов через 86 часов от начала заболевания составил 526,6 нг/мл и лишь незначительно снизился на 105-й-210-й дни исследования (430,3 нг/мл и 474,6 нг/мл соответственно).

Диастолическая дисфункция у больных этой группы была выявлена намного чаще, чем у пациентов 2-ой группы (с уровнем NT-pro BNP менее 334 нг/мл) (рис.1).

Частота неблагоприятных исходов в двух группах больных ОКС и анализ выживаемости представлен на рис.2 и 3.

Таким образом, результаты проведенных исследований однозначно продемонстрировали, что среди больных с ОКС без элевации сегмента ST в более, чем 50% случаев, обнаруживаются явные признаки СН и важнейшую роль в ее выявлении играет определение NT-pro BNP. Более того, степень возрастания этого пептида в крови данной группы пациентов коррелирует с частотой неблагоприятных исходов.

Следовательно, тест NT-pro BNP - важнейший маркер стратификации риска у больных ОКС.

На сегодняшний день актуальными являются методы ранней диагностики сердечной недостаточности у больных с ОКС без подъема сегмента ST. В связи с тем, что при ОКС без подъема сегмента ST не происходит гемодинамических нарушений, связанных со снижением сократимости миокарда, формирующаяся сердечная недостаточность у больных может протекать бессимптомно. Кроме того, в случае имеющейся ранее скрытой сердечной недостаточности, обострение коронарной болезни может послужить пусковым фактором для нарастания явлений СН и повышения риска плохого отдаленного прогноза.

Есть основания полагать, что длительно сохраняющееся повышение уровня NT-pro BNP у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST и имеющих сохраненную фракцию выброса (фракция выброса в покое превышает 40-45%, а объем левого желудочка в пределах нормы или незначительно увеличен), связано в основном с наличием диастолической дисфункции. В связи с этим ранние терапевтические мероприятия, направленные на нейрогормональную протекцию и профилактику СН, могут позитивно влиять на прогноз у данного контингента пациентов. Такая работа была нами проведена и будет представлена в последующих публикациях.

Рисунок 1. Диастолическая дисфункция в группах с различным содержанием NT-pro BNP

Рисунок 2. Неблагоприятные исходы в группах больных ОКС с повышенным (1-я группа) NT-pro BNP и без увеличения концентрации пептида (2-я группа)

Рисунок 3.

Анализ выживаемости в группах с различным содержанием NT-pro BNP