Особенности организации работы клинической лаборатории при использовании современных анализаторов для исследования мочи

Краснодарский краевой диагностический центр работает в составе медицинского объединения (табл.1).

Для рационального использования аппаратуры, реактивов, контрольных материалов, обеспечения должного санитарно-эпидемиологического режима практически все общеклинические исследования проводятся в единой клинической лаборатории (55-60 тыс. пациентов в год). Это позволяет также проводить контроль лечения и наблюдать пациентов в динамике.

Централизация значительного количества исследований мочи в единой лаборатории требует организации быстрого выполнения этого вида исследований для предотвращения возможных ошибок, связанных с нарушением времени проведения анализа. Экстенсивный путь решения проблемы был неприемлем, и, опираясь на результаты исследований [1-5], мы выбрали схему исследования мочи с использованием тест-полосок Комбур-10 и анализаторов Мидитрон М в плановой и Мидитрон Юниор (Roche-Boehringer) в экспресс-лабораториях. Надежной основой этой системы являются тест-полоски с десятью тестовыми зонами для определения относительной плотности, pH, лейкоцитов, нитритов, белка, глюкозы, кетоновых тел, уробилиногена, билирубина и элементов крови (эритроциты или гемоглобин).

Помимо высокой производительности технологии, отсутствия субъективизма при оценке результатов, возможности архивирования и дополнительной обработки при подключении к компьютерной сети, важными критериями были стабильность работы анализатора при максимальной загрузке и качество сервисного обслуживания.

Организация сбора и доставки образцов мочи для исследования не претерпела существенных изменений. Тем не менее, на этапе внедрения сотрудники лаборатории провели инструктаж медсестер о правилах сбора мочи и своевременной доставке в лабораторию. Врачей ознакомили с доверительными интервалами таких показателей как относительная плотность, pH, содержание лейкоцитов, элементов крови, белка, глюкозы, обучили интерпретации нового теста на бактериурию по содержанию нитритов в моче. На семинарах, а затем в процессе работы на примере конкретных случаев клиницистам помогали перейти от ранее привычной для них достаточно субъективной оценки содержания клеточных элементов в полях зрения при микроскопии к более объективной биохимической оценке содержания лейкоцитов и эритроцитов (или гемоглобина) в единице объема.

Наибольшие сложности имели место при уяснении клинической значимости первых фиксированных результатов, следующих за отрицательными, при определении лейкоцитов, эритроцитов и белка. Новая технология, заложенная в тест-полосках, биохимически определяет количество не только интактных, но и лизированных эритроцитов и лейкоцитов, исключает ошибки, связанные с седиментизацией, упрощает технику выполнения исследования, позволяет избежать ложноотрицательных результатов, связанных с лизисом клеток при пониженной осмолярности, щелочной реакции мочи. Это позволило расширить интервал нормального значения для лейкоцитов до 20х106/л и для эритроцитов — до 5х106/л.

Тестовая зона для определения белка на Комбур-10 в основном чувствительна к низкомолекулярному альбумину, являющемуся основным маркером как физиологической, так и начальной гломерулярной селективной патологической протеинурии. Количество альбумина при различных типах протеинурии колеблется от 29-54% (при чисто тубулярных) до 70-92% (при высоко селективных гломерулярных) [4]. Реактивность других белков, появляющихся при патологической протеинурии как ренального происхождения (гломерулярная неселективная, тубулярная, смешанная), так преренального и постренального составляет примерно 30% от реактивности альбумина, белок Бенс-Джонса этим тестом не определяется.

Первое фиксированное положительное значение для белка 0,25 г/л (доверительный интервал от 0,21 до 0,50 г/л), позволяющее уловить 0,06 г/л альбумина, требует перепроверки через несколько дней для исключения как ошибок, связанных с нарушением правильности забора материала, так и возможностью исчезновения причин, вызвавших физиологическую или патологическую, но не связанную с нефропатией протеинурию. Для почечной патологии характерно наличие персистирующей протеинурии, превышающей значение 0,25 г/л, определяемое с помощью тест-полосок [2]. Исключение составляют больные диабетом и гипертензией, у которых определить нефропатию на ранней стадии позволяет более чувствительный к определению альбумина Micral тест. При переходе на новую технологию с использованием тестовых полосок Комбур-10 в сочетании с анализатором Мидитрон М мы избрали следующий алгоритм проведения исследований (рис.1).

На первом этапе все образцы подвергают тестированию с помощью Комбур-10, считывая результаты с помощью анализатора Мидитрон М, формирующего список образцов с патологическими отклонениями, для которых необходима была микроскопия осадка. При получении негативных результатов и отсутствии специальных задач, поставленных клиницистами перед лабораторией, дальнейшее исследование не проводится.

Рисунок 1. Рациональная последовательность выполнения исследований мочи.

Различные типы кристаллурии, не представляющие большого интереса для клиники (за исключением подозрения на уролитиаз), также как и гиалиновые цилиндры, не задерживаются таким "отбором". Очередность просмотра образцов мочи формируется таким образом, чтобы в первую очередь просматривались образцы с отклонениями, задержанные по нескольким параметрам, затем — по одному, начиная с большего значения. Использование такого алгоритма привело к двукратному увеличению количества образцов мочи, в которых обнаруживают цилиндры разного вида.

Описанная модель организации позволила сократить время, непосредственно затрачиваемое на исследование мочи, с 14 до 4,5 человеко-часов.

Использование Мидитрона Юниор позволило сократить время, затрачиваемое на выполнение одного исследования мочи, с 20 до 5 минут, что очень важно для работы в условиях экспресс-лаборатории.

Сопоставление результатов после внедрения новой технологии с ранее получаемыми в нашей лаборатории выявило увеличение количества регистрируемых патологических отклонений, особенно лежащих в областях, близких к норме (табл.2).

Одна из причин возрастания числа выявляемых патологических изменений связана с возможностью определения в каждом образце как нового параметра — нитритов, так и таких параметров, как глюкоза, кетоновые тела, уробилиноген, билирубин, которые ранее выполняли лишь по специальной заявке.

Значительное увеличение числа случаев выявляемой лейкоцитурии, гематурии (в основном, за счет первых позитивных результатов) связано с использованием новой, более чувствительной технологии. Ознакомившись с данными, опубликованными по результатам исследований нескольких референтных европейских лабораторий [3], сравнив данные, полученные на Мидитроне М с результатами микроскопии (табл.3 и 4), мы пришли к заключению, что при первых после негативных значениях содержания лейкоцитов (25х10⁶/л) примерно в половине случаев, а эритроцитов — (10х10⁶/л) практически во всех случаях невозможно рутинным методом выявить патологию.

Не выявляются также и цилиндры. Поэтому визуализация осадков при первом положительном значении гематурии нами более не проводится.

Большие значения оговариваемых параметров, различные сочетания патологических результатов требуют визуализации осадков, так как при них имеют место находки других патологических компонентов, таких как цилиндры.

Некоторое уменьшение показателя выявления изолированной протеинурии можно объяснить ужесточением требований по сбору мочи, что снизило количество постренальной протеинурии, и сокращением времени исследования мочи, которое ведет к уменьшению контаминирующей микрофлоры, особенно в летнее время. Контроль качества определения всех биохимических параметров мочи осуществляется как с использованием контрольных тест-полосок, так и контрольного материала фирмы Bio-Rad.

Внедрение новой технологии позволяет предоставить клиницисту по сравнению с предыдущим скрининговым исследованием мочи больше информации по каждому пациенту. Врач получает возможность количественно оценить содержание эритроцитов, лейкоцитов в единице объема, отобрать пациентов с признаками бактериурии для дальнейшего микробиологического исследования, выявить нарушения углеводородного обмена, определить патологию со стороны гепатобилиарной системы.

Большая разрешающая способность метода, позволяющая выявлять ранние признаки патологии, требует от клинициста умения дифференцировать изменения, характерные для истинных заболеваний почек, нарушений углеводного, билиарного обмена, от преходящих изменений, обусловленных другой патологией, применением лекарственных препаратов или физиологических особенностей.

Выводы

1. Для крупных ЛПУ с разнообразным составом больных целесообразно использование анализаторов мочи типа Мидитрон М с модулем Мидитрон СТ для плановой и анализатора Мидитрон Юниор для экспресс-лаборатории.
2. Рациональной формой организации исследований является выделение особой группы образцов, требующих визуальной оценки осадка.
3. Для успешного клинического применения в диагностическом процессе всего комплекса параметров, получаемых с помощью многопараметрических анализаторов мочи, требуется активная информационная поддержка со стороны сотрудников лаборатории.
4. Переход на новую технологию проведения исследований мочи позволяет увеличить пропускную способность лаборатории при сокращении в 4-4,5 раза времени выполнения исследований.

Литература
[1] Enders P. Med.Mschr.1974, 28. 277.
[2] Fuchs T. Therapiewoche. 1974, 24. 102.
[3] Gambke B. Et al. Klin. Lab. 1994, 40. 262-268.
[4] Gutensohn G. et al. Comparative Studies with New Protein Test Strip. Boehringer Mannheim. 1978.
[5] Tschan M. Et al. Med. Wschr. 1975, 105. 948.